Инфекционные болезни

• Менингит

Лимфоцитарный хориоменингит

Choriomeningitis, Lymphocytic

Возбудитель — зоонозный аренавирус, передаваемый мышами или хомяками; причина < 10% асептических менингитов.

 ЦСЖ

•  Число клеток повышено (100—3000 лимфоцитов/мкл, иногда «s 30000).
•  Белок в норме или выше нормы: 50-150 мг/дл.
•  Глюкоза снижена у 25% пациентов.

 Серологическая диагностика

• IgM (НИФА) может выявляться в сыворотке и ЦСЖ в 1-ю неделю заболевания.
• Повышающийся титр антител РСК в парных сыворотках между острой стадией заболевания и стадией реконвалесценции (2—3 недели). Исчезает за несколько месяцев.
• IgG (НИФА) может появляться очень рано (поэтому сыворотку берут на анализ рано), что затруд­няет определение 4-кратного поднятия титра. Титр медленно снижается в течение нескольких месяцев.
• Нейтрализующие антитела появляются в 1—2-й месяц и остаются на долгие годы, по этой при­чине полезно зафиксировать перенесенную инфекцию.

Выделение вируса путем животной инокуляции рутинно не производится.

Лейкоциты вначале незначительно снижены, возвращаются в норму к началу развития менингита. СОЭ обычно в норме.

В течение 1-й недели развивается тромбоцитопения.

Колорадская клещевая лихорадка

Colorado Tick Fever

Возбудитель — колтивирус семейства Reoviridae, переносчиками которого явялются клещи Dermacentor andersoni.

•  Серологические тесты показывают повышение уровня антител (ИФА, НИФА, РСК и реакция нейтрализации) в сыворотках острой фазы и фазы реконвалесценции. Титры в ИФА и НИФА больше и появляются раньше, зачастую в течение 10 дней, оставаясь пожизненно. НИФА на IgG — 90% чувствительности, на IgM — 66% чувствительности. РСК-антитела присутствуют лишь несколько месяцев, и таким образом наличие РСК предполагает свежую инфекцию.
•  В 40% случаев ПФА может выявить антигены в эритроцитах периферической крови на 8-й неде­ле заболевания и иногда в срок до 6 месяцев. В 50% случаев в 1-ю неделю могут быть ложно­отрицательные результаты.
•  Выделение вируса — наиболее надежный тест. Кровь инокулируют в мышей-сосунков.

Лейкоциты ниже нормы (2000—4000/мкл); ПЯЛ ниже нормы, но со сдвигом влево.

Вирусы Коксаки и ЕСНО-вирусы

Coxsackievirus and Echovirus

Эвтеровирусы, которые могут стать причиной эпидемической плевродинии, «гриппа», менингита, миокардита, герпангины.

Лабораторные данные не специфичны.

ЦСЖ

•  Число клеток < 500/мкл, изредка «S 2000/мкл; вначале доминируют ПЯЛ, затем — лимфоциты.
•  Белок может быть повышен: < 100 мг/дл.
•  Уровень глюкозы в норме.

Число лейкоцитов варьирует, но обычно в норме.

В серологических тестах может наблюдаться повышение титра нейтрализующих или РСК-антител в сыворотках острой фазы и фазы реконвалесценции. В основном эти методы клинически беспо­лезны, поскольку существуют множество серотипов и обширная перекрестная реакция с други­ми энтеровирусами. При наличии инфекции, вызванной вирусами Коксаки А или В, антитела в реакции РСК в острой фазе увеличиваются в 4 раза, что трудно выявить.

•  Культура требуется для конкретных синдромов (например, при хроническом менингоэнцефалите с агаммаглобулинемией в ЦСЖ может быть выявлен ЕСНО-вирус 11).

•  Прямое цитологическое исследование скарификата с места поражения (окраска по Райту — Гимзе) выявляет многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями (мазок по Тцанку). Кожные везикулы дают положительный мазок в 66% и положительную культуру в 100% случаев; пустулы дают положительный мазок в 50% случаев и положительную вирусную культуру в 70% случаев; покрытые корочкой язвы дают положительный результат мазка в 15% случаев и положительную культуру в 34% случаев. Разрешает быструю диагностику. Не диффе­ренцирует ВПГ-1, ВПГ-2 и вирус ветрянки. Также может быть идентифицирован в рутинном Пап-мазке шейки матки при выявлении мультиядерных клеток, в которых обнаруживаются внутриядерные включения и венчик. Также может использоваться прямая ЭМ. Другие методы, основанные на микроскопии, включают непрямой НИФА и иммунопероксидазный тест. Отрица­тельный результат не исключает данного диагноза.
•  Посев содержимого везикулы или язвы — рекомендуемый метод, и подтверждение его путем окрашивания специфичными моноклональными антителами помогает установить диагноз. По­сев при рецидивирующих поздних заболеваниях менее чувствителен.
•  Определение антигенов (ИФА или прямая флуоресценция) в клиническом образце (везикула или язвы): дает различение ВПГ-1 и ВПГ-2, более быстрый (1-4 часа) и столь же чувствительный (70-94%) у бессимптомных лиц, как культура, и более чувствительный и специфичный (> 92% ), чем Tzanck-тест или прямая ЭМ.
•  ПЦР выявляет ДНК ВПГ в тканях, ЦСЖ или клеточных образцах. Это чувствительный, специ­фичный и быстрый метод, но может быть коммерчески недоступен.

ТИФА IgM и IgG.

•  Серологическая диагностика: ТИФА, иммуноблоттинг или иммуноблот на гликопротеин G могут различать ВПГ-1 (gGl) и ВПГ-2 (gG2). Положительный результат — свидетельство инфицирова­ния; отрицательный указывает на отсутствие предварительного инфицирования. Иммуноблот­тинг — золотой стандарт определения антител. Иммуноблот IgG имеет Ч/С > 80% /96%. При первичной инфекции наблюдается сероконверсия или > 4-кратное повышение титра в парных сыворотках.
•  При энцефалитах ПЦР ЦСЖ (Ч/С = 98% /> 94%) вытесняется биопсией мозга.
•  Для неонатальных инфекций определение антигенов или вирусной культуры buffy coat крови — методы, помогающие установить диагноз. Сероконверсия или повышающиеся титры IgG/IgM менее эффективны. Специфичные антитела класса IgM могут определяться уже во 2-ю неделю инфицирования.

Ветряная оспа (варицелла-зостер; ВВО) и опоясывающий лишай

Chickenpox (Varicella-Zoster; VZV) and Herpes Zoster (Shingles)

Возбудитель первичной инфекции — герпесвирус с двунитевой спирализованной ДНК. Опоясыва- ющий лдшяй развивается вследствие реактивации латентного вируса ветряной оспы в дорсаль­ных корешковых ганглиях.

Лабораторная диагностика обычно не требуется, кроме дифференцировки с оспой.

•  ПЦР ДНК дает 88% чувствительности в окрашенном мазке и 97% чувствительности в неокра­шенном мазке.
•  Световая микроскопия окрашенных по Райту гигантских эпителиальных клеток с внутриядер­ными включениями в жидкостях организма или содержимого везикулы (Tzanck-мазок) имеет 75% чувствительности. Положительный результат и при простом герпесе. ЭМ показывает схо­жие частицы в везикальном содержимом.
•  Выявление антигенов ВВО путем иммунофлуоресцентного окрашивания материала с участка по­вреждения диагностично при острой инфекции. Метод чувствительнее, чем культура (в отличие от ВПГ и ЦМВ), особенно на стадии корочек. Позволяет предположить диагноз.
•  Выделение ВВО в клеточной культуре содержимого везикулы или скарификата с участка по­вреждения обычно на 3-5-й день.
•  При иммуногистохимической окраске на 4-10-й час болезни визуализируются инфицированные клетки.
•  Серодиагностика (например, РСК) в основном замещена вышеперечисленными методами диа­гностики. Наличие в ЦСЖ — признак, диагностичный для асептических менингитов, вызван­ных ВВО, даже в отсутствие поражений кожи. Метод латексной агглютинации чувствительный, коммерчески доступный, быстрый и простой в постановке. В сыворотках острой фазы и фазы ре­конвалесценции 4-кратное повышение титра является подтверждением диагноза.
•  Гибридизация in situ может выявить при первичной инфекции вирус ВВО в мононуклеарных клетках периферической крови за 24 часа. У 40% пациентов с опоясывающим лишаем количе­ство клеток повышено (< 300 мононуклеаров/мкл) в ЦСЖ. Культура редко положительна при энцефалитах, вызванных ВПГ, поэтому в данном случае эффективна ПЦР. У 40% пациентов с трансплантатом костного мозга развивается данная инфекция или происходит ее реактивация.

Лейкоциты с абсолютным и относительным лимфоцитозом повышаются после трех суток заболевания.

Функциональные тесты печени незначительно анормальны.

• Энцефалит

Вирусом, кроме того, также обусловлены

•  Чистая эритроцитарная аплазия и персистирующая инфекция у пациентов с базовыми гемоли­тическими анемиями (серповидно-клеточная болезнь, наследственный сфероцитоз, дефицит пи- руваткиназы, ß-талассемия) и иммуносупрессированных «хозяев». Обычно временные, но могут стать и хроническими.
•  Артропатии у взрослых; сыпь в виде «отшлепанных щек» у детей с пятой болезнью (псевдокрас­нуха).
•  Хроническая инфекция может вызывать тяжелую анемию у иммунокомпрометированных лиц.
•  < 20% случаев неимунной водянки плода; врожденная анемия. В пуповинной крови при этом присутствуют специфичные IgM.

Геморрагические эпидемические лихорадки

Hemorrhagic Epidemie Fevers

Возбудитель — хантавирус с одноцепочечной РНК семейства Bunyaviridae.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Встречается в Южной Америке.

Лабораторные данные свидетельствуют о повреждении почек (например, протеинурия, олигурия с азотемией и гемоконцентрацией и аномальной концентрацией электролитов). Возобновление нормального тубулярного функционирования может занять 4-6 недель.

Лейкоциты повышены со сдвигом влево.

Коагулопатия

•  У 50% пациентов число тромбоцитов ниже нормы (< 100000/мкл).
•  Может наблюдаться повышение протромбинового времени и АПТВ.
•  Может развиваться ДВС-синдром.
•  Повышена сывороточная ЛДГ и снижены альбумин и общий белок.

Легочный хантавирусный синдром

Описан на Юго-Западе США; обусловливает быстро прогрессирующий внесердечный легочный отек. Первичными носителями являются оленьи мыши. Смертность > 55%.

При каждом синдроме

•  Иммуногистохимическое окрашивание на хантавирусные антигены или ОТ-ПЦР на ДНК прово­дят на формалинзафиксированных тканях (например, при аутопсии).
•  Серология менее эффективна в тех районах Южной Америки, где наблюдается высокое серопре- валирование антител у лиц, не перенесших данную инфекцию
•  Быстрая диагностика с использованием рекомбинантных антигенов определяет антитела клас­са IgG и IgM. Положительные результаты подтверждаются в США Центром по контролю за за­болеваниями, который распределяет анализы ТИФА по лабораториям для определения IgG и IgM.
•  ТИФА на антигены и специфичные IgM имеет Ч/С > 90%; ТИФА дает пик IgG в 1-ю неделю, и они остаются определимыми. НИФА замещена на ТИФА. ПЦР не следует использовать как единственный метод диагностики. При необходимости подтверждения диагноза — иммуноблот­тинг и реакция нейтрализации.

Культура крови трудна и постановка анализа достаточно опасна.

Полный анализ крови показывает тромбоцитопению, гемоконцентрацию, наличие иммунобластов.

Другие вирусные геморрагические лихорадки (например, филлипинская, тайландская, сингапур­ская, аргентинская, боливийская, крымская, омская, Болезнь Кьясанурского леса) приводят к менее выраженному повреждению почек, и лейкоциты остаются в норме (филлипинская, тай­ландская) или ниже нормы.

Розеола детская (экзантема субитум, шестая болезнь)

 Roseola Infantum (Exanthema Subitum; Sixth Disease)

Возбудитель — герпесвирус, тип 6 и 7 (ВПГ-6, ВПГ-7). Свыше 90% младенцев инфицируются во 2-й год жизни.

Инфекция, вызванная ВПГ-6, развивается у 30-60% пациентов с трансплантатами костного мозга или других органов.

ВПГ-6 может обусловить супрессию костного мозга (степень варьирует от транзиторных состояний до фатальной апластической анемии), развитие энцефалита, интерстициальной пневмонии, по­высить чувствительность к другим вирусным инфекциям (например, вирус Эпштейна — Барр, ЦМВ, РСВ, аденовирус).

 Быстрый культуральный анализ крови может определить инфекцию в течение 72 часов. Зареги­стрированный коэффициент Ч/С = 86%/100% у пациентов с трансплантатами костного мозга и печени. Этот метод — единственный для диагностики острой инфекции. У ЦСЖ и культуры тканей низкая чувствительность.

 В клеточно-тканевых структурах наблюдаются специфичные цитопатические эффекты (методи­ка требует от 5 до 21 дня).

 ПЦР ДНК ВПГ-6 в клетках крови имеет ограниченное значение для диагностики острых инфек­ций. ПЦР на свободноклеточных образцах имеет низкую чувствительность. ПЦР ЦСЖ — это зо­лотой стандарт диагностики острой инфекции. Может определяться и в слюне >12 месяцев по­сле развития инфекции.

 Титр антител IgM к ВПГ-6 поднимается в 3-ю неделю появления экзантемы субитум, ограничи­вая этим пригодность метода. Эффективен для определения латентной инфекции или серопрева- лирования, но может быть ненадежным индикатором реактивации. IgG также может быть опре­делим.

 Иммуногистохимические окраски, которыми определяют ВПГ-6 в тканях, или цитология (на­пример, БАЛЖ) показывают активную инфекцию с умеренной чувствительностью.

Лейкоциты повышены в лихорадочный период, затем снижаются на фоне сыпи с развитием относи­тельного лимфоцитоза.